Información Clínica

Ficha Clínica

Datos *

Nombre

Apellidos

Genero *

Edad *

Ocupacion:

Direccion: *

Calle, Numero

Colonia *

Colonia

Ciudad

Teléfono de contacto: *

Correo electrónico *

Como se entero de la Clinica *

Antecedentes Patológicos (Padecidos o que Padece):

*Alergias (Especifique):

Si marco alergias especifique.

*Padecimiento en Tiroides (Especifique)

Si marco padecimiento en tiroides especifique.

Familiares con Enfermedades de la Piel: *

*Si (Especifique)

Si la respuesta es positiva a familiares con enfermedades de la piel

Esta bajo algún tratamiento medico actualmente: *

Toma algún medicamento

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